Tıbbi Dökümantasyon 4. Ünite Özeti

Ünite 4: Dokümantasyonun Hukuksal Yönü

Tıp, Hekimlik ve Hukuk

Hekimlik, anayasalarla korunan bireyin yaşam hakkını sağlama açısından toplum tarafından en çok saygı duyulan meslektir.

Hekimlerin temel ve yan olmak üzere iki çeşit görevleri vardır.

Temel görevleri, hastalığa zamanında doğru teşhisi koymak; teşhis ettiği hastalık için en uygun tedavi yöntemini seçip uygulamaktır.

Yan görevleri, hastaya hastalığı hakkında bilgi verme, sabırlı ve dikkatli davranma, hastanın bilgilerini koruma ve tıbbi bilgileri belgeleme ve arşivleme (dokümantasyon), hasta ve hasta yakınlarının sorularına cevap verme ve kendini mesleğini geliştirmedir.

Tıbbi Dokümantasyonun Hukuki Tarihçesi

Tıbbi kayıtların varlığı günümüzde artık “hasta hakları” olarak nitelendirilmekte ve gerekli görülmektedir. Ancak kayıt işleminin bir hak haline gelmesi uzun zaman almıştır. Sırasıyla dünya genelinde:

• MÖ. 1700 Hammurabi Kanunları ile yanlış tedavi yapan hekimin cezalandırılması,
• ve 17. yüzyıllarda adli tıp kürsülerinin kurulmaya başlanması,
• 1981’de Lizbon’da yayınlanan “Hasta Hakları Bildirgesi”nin yayınlanması,
• 1994’de Bali’de Dünya Tabipler Birliği’nin toplanması ve
• 1994’de Amsterdam’da “Avrupa Hasta Haklarının Geliştirilmesi Bildirgesi”nde, hastaların doktordan özet alma hakkına sahip olduğunun belirlenmesi, hasta haklarının ve tıbbi dokümantasyonun bugünkü halini almasını sağlamıştır.

1 Ağustos 1998’de Hasta Hakları yönetmeliği ile “Kayıtları İnceleme” ve “Kayıtların Düzenlenmesini İsteme” ile ülkemizde tıbbi dokümantasyona ilişkin düzenlemeler başlamıştır.

Ancak ülkemizde Tıbbi Hukuk’un gelişimi Avrupa’ya büyük oranda paralellik göstermesine rağmen, genelde hekimlerin cezai sorumluluğuna ilişkin konuların ele alınması açısından Avrupa’dan farklılık göstermektedir.

Tıbbi Dokümantasyonun Hukuksal Gerekliliği

Hasta, sağlık hizmeti almak amacı ile başvurandır. Her hasta:

1. Sağlık durumunu,
2. Kendisine uygulanacak tıbbi işlemleri,
3. Tıbbi işlemlerin faydalarını ve olası sakıncalarını,
4. Alternatif tıbbi müdahale usullerini,
5. Tedavinin reddi halinde ortaya çıkabilecek muhtemel durumları,
6. Hastalığın seyri ve neticeleri hakkında bilgiyi sözlü veya yazılı olarak isteme hakkına sahiptir.

Hastalara bu hakları, Hasta Hakları Yönergesi’nin 15     ve  16. maddeleri, genel olarak bilgi isteme ve kayıtları inceleme kapsamında vermiştir.

Tıbbi Dokümantasyonda Karşılaşılabilecek Belge ve Kayıtlar aşağıdaki gibidir:

1. Anamnez Kayıtları: Hastanın tedavisinden sorumlu hekim tarafından doldurulan hastanın şikayeti, öyküsü, özgeçmişi, soy geçmişi ve tek tek muayene bulgularıdır.
2. Onam Formları: Hastanın mevcut sağlık durumu hakkında hekim tarafından aydınlatıldığına ilişkin
3. İzlem Notları: Hastanın izlendiği süre kapsamında hekim tarafından alınan notlardır.
4. Hekim Orderları: Hekimlerin, diğer personellerden istediği işlemleri not ettiği formdur.
5. Laboratuar Raporları: Röntgen, EKG gibi birimlerden alınan numunelerin incelenmesi sonucu tutulan raporlardır.
6. Konsültasyon Raporları: Hastanın hekimi tarafından diğer hekimlere başvurduğunda önerileri not ettiği raporlardır.
7. Epikriz: Hastaya taburcu olduğunda, içinde hastalığın tanısının, tedavisinin, yapılan işlemlerin, izlenmesi gerekiyorsa bu izlemlerin sıklığının, hastanın yapması gereken işlemlerin yer aldığı

Hasta Hakları Yönergesi’ne göre, hastanın kendi iradesi ile uygulanacak tedaviyi kabul etmesi gerekmektedir. Bunun için hastanın aydınlatılması yani aydınlatılmış onamın sağlanması zaruridir.

Hastanın aydınlatılması:

• Tıbbi bulgular, tanı
• Uygulanacak tedavi türü, tedavinin başarı şansı, oluşturacağı problemler, alternatifi
• Tedavinin hangi organları kapsayacağı
• Tedavinin muhtemel olumlu ve olumsuz sonuçları
• Tedavinin yapılmaması veya geciktirilmesinde olacakların bilgisini içermektedir.

Hastanın aydınlatılmasının olamayabileceği durumlar:

• Acil durumlarda yeterli zaman yoksa,
• Hastanın bilinçsiz olması ve yanında kimsenin olmaması,
• Hastanın aydınlatılmayı istememesi,
• Hastanın zaten bilgiye sahip olması,
• Ölümü yakın olan hastaya acılarını azaltmak için yapılan tedavilerde,
• Tedavinin aksamasını sağlayacak derecede korkan ve psikolojik çöküntü içende olan hastaların varlığıdır.

Hasta Dosyalarında Bulunması Gereken Belgeler

1. Hasta kabul kağıdı,
2. Tıbbi müşahade ve muayene kağıdı,
3. Derece kağıdı,
4. Hasta tabelası,
5. Röntgen istek kağıdı ve raporları,
6. Laboratuvar istek kağıdı ve tetkik raporları,
7. Ameliyat kağıdı,
8. Hastanın muayene istek formu,
9. Çıkış özeti,
10. Uygulanacak tedavinin kabul edildiğine dair rıza alındığını gösteren muvakafat

Hasta Hakları’nın Anlaşılması İçin Bilinmesi Gereken Hukuksal Terimler

Genelge: Yasa ve yönetmeliklerin uygulanmasında yol göstermek, herhangi bir konuda aydınlatmak, dikkat çekmek üzere ilgililere gönderilen yazı, tamim.

Tüzük: Herhangi bir kurumun ya da örgütün tutacağı yolu ve uygulayacağı hükümleri sırasıyla gösteren maddelerin tümü.

Yasa: Bir anayasal hukuk rejiminde, yetkili organlarca meydana getirilen hukuk kuralları.

Mevzuat: Bir ülkede yürürlükte olan yasa, tüzük, yönetmelik vb.nin hepsine verilen ad.

Yönerge: herhangi konuda tutulacak yol için üst makamlardan alt makamlara belli bir esasa dayanarak verilen buyruk, talimat.

Hasta Dosyaları Açısından Sağlık Yönetimi Mevzuatı

Hasta dosyaları, tıbbi dokümantasyon ve arşivleme ile  ilgili mevzuattan bahsedilecektir.

1. Sağlık Bakanlığı Yönetmelikleri
   1. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nde “ Her yataklı tedavi kurumunda bir merkezi tıbbi arşiv kurulur…Hastaların diğer müracatlarında kullanmak üzere dosyalar sıra ve düzen içerisinde muhafaza edilir. ”
   2. Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt Ve Arşiv Hizmetleri Yönetmeliği’nde “ Yataklı tedavi kurumlarında, idaresi ve organizasyonu sırasıyla hastane müdürüne bağlı tıbbi arşiv sorumlusu ve tıbbi arşiv sorumlusuna bağlı beş bölümden oluşan bir merkezi tıbbi arşiv kurulur.”
   3. Özel Hastaneler Yönetmeliği’nde “Tıbbi hizmet ünitelerinde, sayfa ve sıra numarası verilmiş    ve    her     sayfası müdürlükçe mühürlenmiş protokol defterlerinin tutulması zorunludur.” ve “… tasnif ve muhafazaya uygun bir merkezi tıbbi arşiv kurulması zorunludur.”
2. 2. Diğer yasa ve yönetmelikler

• Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun’un 10. maddesi,
• Ayakta Teşhis Ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik’in Yönetmelik’in 29.maddesi,
• Acil Sağlık  Hizmetleri Yönetmeliği’nin  8. maddesi,
• Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Yönetmeliği’nin 27.,28. Ve 29. maddeleri,
• Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nin 12. maddesi,
• Sağlık Hizmetleri Yürütülmesi Hakkında Yönerge’nin 5. maddesidir.

Tıbbi Dokümanların Saklanmasına İlişkin Yasa Ve Yönetmelikler

• Ayakta Teşhis Ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmeliğin 53. maddesi
• Ağız Ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik
• Tıbbi Hizmetlerin Kötü Uygulanmasından Doğan Sorumluluk Kanunu Tasarısı’nın 10. maddesi

Tıbbi Dokümanların Eksik, Yanlış Tutulmasından Ya Da Saklanmasından Kaynaklanabilecek Hukuki Sorunlarla İlgili Yasa Ve Yönetmelikler

• 657 Sayılı Devlet Memurları Kanunu 125.maddesi
• Yükseköğretim Kurumları Yöneticisi, Öğretim Elemanı ve Memurları Disiplin Yönetmeliği’nin 5 ve 8. maddeleri
• Türk Ceza Kanunu 257. maddesi
• Türk Ceza Kanunu’nun 204 ve 205. maddeleri

Tıbbi Dokümantasyonun Faydaları

• Tıbbi kayıtlar adli davalarda delil niteliğindedir.
• Yüksek Sağlık Şurası’nın adli davalarda bilirkişi yapmasında elinde bulundurduğu argümandır.
• Hekimlerin kendilerini ve başkalarının haklarını korumasında
• Sağlık kurumlarının hasta haklarını ve kendi haklarını koruması için
• Hasta ve hasta yakınlarının aydınlatılması için gereklidir.
• Hastanın sevki durumda diğer sağlık kurumu ve hekim için büyük kolaylıktır.

Gizlilik İhlali Ve Cezai Karşılığı

1. Hasta dosyalarının mülkiyeti, hastanın bulunduğu sağlık kurumuna
2. Hasta dosyalarının gizliliği, hasta ile ilgilenen hekimden başka hasta bilgilerini kimsenin bilmemesini içerir.
3. Hasta dosyalarının mahkemelerde delil olarak kullanımı, sigorta davalarında, işçilerin kişisel zarar ve tazminat, yanlış tedavi, vasiyetname- vekalet ve tecavüzü ani ölümü içeren diğer adli davalarda
4. Hasta dosyalarını, sosyal güvenlik kurumu, özel sigortalar, işveren ve sağlık bakanlığı belirli durumlarda hastanın belirli bilgilerini almak amacı ile
5. Tıbbi dokümantasyonda:
   • Aydınlatılmış onamın olmasına,
   • Hasta ile ilk karşılaşıldığı andan itibaren tutulmasına,
   • Dokümanın anlaşılır, açık ve farklı anlamlar çıkarılacak biçimde düzenlenmemesine,
   • Doküman yazılırken tarih ve saatin eklenmesine,
   • Yazım esnasında bir yanlışlık olmuşsa üzerinin çizilerek doğrusunun yazılmasına,
   • Yazının kalıcılığı için kurşun kalem kullanılmamasına,
   • Hasta ile ilgili dokümanın sorumluluğunun hekimle beraber sağlık kuruluşunda olduğunun bilinmesine ve

Dokümanların bir kopyasının sağlık kurumundan bedelinin ödenerek alınmasına dikkat edilmesi gerekmektedir.