Tıbbi Döküman ve Dökümantasyonun Tanımı
Hastane gibi sağlık kuruluşlarında belli işlemlerden geçirilen hasta bireylere ve bu bireylere ne tür işlemler uygulandığına dair bilgilerin kaydının tutulması yasal bir zorunluluktur. Sağlık kuruluşlarında hastalara ilişkin verilerin kaydedildiği belgelere tıbbi doküman denir.
Tıbbi dokümanların bilimsel standartlara uygun olarak toplanması, düzenlenmesi ve saklanmasına tıbbi dokümantasyon denir. Bireylere ilişkin kayıtların tutulmasının birçok faydası vardır. Tıbbi dokümanlar;
Tıbbi Doküman ve Dökümantasyonun Tarihçesi
Yazı Öncesi Dönem: Tıbbi dokümantasyonun tarihiçesi ilk çağlara dayanır. Yazının bulunduğu tarihten önceki tıbbi bilgileri iskelet, fosil ve mağara duvarlarındaki çizimlerden elde etmek mümkündür. Yazının bulunmasıyla da yazılı belgeler oluşturulmaya başlanmıştır.
Sümerler, Babil ve Asurlar Dönemi: Sağlıkla ilgili ulaşılabilen en eski yazılı kaynaklar Sümer döneminden (MÖ. 2100) kalma kil tabletlerdir. Ayrıca Babil kralı Hamurabi Kanunları arasında tıp pratiğiyle ilgili cezalar da yer almaktadır. Asur Krallığı (MÖ. 7yy) döneminden kalma kil tabletlerde ise Asurların Sümerlerden kalma tıbbi bilgileri kullandıklarına rastlanmıştaktadır.
Eski Mısır Dönemi: Mısırlılar döneminin papirüsleri tıbbi dokümantasyon tarihinde önemli yere sahiptir. Edwin Smith papirüsünde (MÖ. 1600) 48 farklı hastalığa ve tedavilerine ilişkin bilgiler yer almaktadır. Ebers papirüsü (MÖ. 1500) ise bir ders kitabı niteliğindedir. Bu papirüste dokuz bölüm 500 madde ve 876 reçete yer almaktadır. Bu papirüste akıl hastalıkları, depresyon, barsak hastalıkları, parazitler, apse ve tümör cerrahisi, diş tedavileri, doğum kontrolü ve gebelikle ilgili bilgiler yer almaktadır.
Eski Yunan medeniyeti: Hastaların götürüldüğü Aaesculapia adı verilen mabetlerin sütunlarında hastalara ilişkin çeşitli bilgilere rastlanmıştır. Eski Yyunan kentlerinden Epidaurus Aesculapia’sında MÖ. 350 yılındaki hastaların isimleri ve şikayetlerine yer verilmiştir.
Hint Uygarlığı: Hint Uuygarlığından günümüze ulaşan yazılı belgelerde birçok hastalığa ve bu hastalıklardan korunma yollarına ilişkin bilgilerin yanı sıra bitkilerden elde edilen birçok ilaç, katarakt cerrahisi, mesane taşına cerrahi müdahale ve cerrahi aletlere ilişkin bilgilere ulaşılmıştır.
Hipokrat (MÖ. 370): Modern tıpta kullanılan birçok terimin temelini atmıştır. Hastalıkları ilk olarak akut, kronik, endemik ve epidemik olarak sınıflandırmıştır. Hipokrat kendisine gelen hastaları gözlemlemiş ve gözlemlerinden elde ettiği bilgileri yazılı olarak kaydetmiştir. Hipokrat’ın notları ilk ciddi tıbbi dokümantasyon yöntemi olarak kabul edilmektedir.
Razi (MS 870): Doğu tıp tarihinin en önemli isimlerinden biri olan Razi Hipokrat’tan etkilenmiş, onun yaptığı gibi hastalarını gözlemleyerek bilgi toplamış ve bu bilgiler ışığında tedavi yöntemleri geliştirmiştir. Razi çiçek ve kızamık hastalığını ilk defa tanılayan kişidir. Razi yazdığı Havi ( Bütün Bilgiler) adlı eserinde baştan ayağa doğru vücudun bütün hastalıklarını sıralamış ve bu hastalıklara ilişkin bilgi vermiştir.
İbn Sina (MS 980): Küçük ve büyük kan dolaşımını, doğum mekanizmasını açıklayan kişidir. Sağlığın korunmasında benden eğitimi, beslenme ve uyku düzeninin en önemli etkenler olduğunu ileri sürmüştür. İbn-i Sina ayrıca müzikle de ilgilenmiştir. Kanun isminde bir kitap yazmıştır ve bu kitap beş altı yüzyıl boyunca tıbbın kutsal kitabı olarak kabul görmüş, üniversitelerde okutulmuştur. Kanun kitabı beş bölümden oluşmaktadır. Bunlar:
Hastanelerin Tarihçesi: Eski Yunanlılar sağlık tanrısı Asklepios adına tapınaklar yapmışlardır. Bu tapınaklar hem hastalar için tedavi ve dinlenme yeri hem de doktorlar için eğitim merkezi olarak kullanılmıştır. Mısır, Babil ve Hintlerde de bu tip yapılara rastlanmaktadır. Romalılar ise savaşlarda yaralanan askerlerin tedavileri için hastaneler kurmuşlardır.
Milattan sonra dördüncü yüzyılda Avrupa’da kilise hastaneleri hizmet vermeye başlamıştır. Orta çağ boyunca Avrupa’da hastaneler kiliselerin yönetiminde rahip ve rahibelerin hizmet verdiği kuruluşlar olarak hizmet vermiştir. Bu hastaneler daha çok hac yolları üzerine kurulmuştur. Bu hastanelerde hastalara ilişkin kayıtların tutulduğu bilinmektedir. 1123 yılında Londra’da kurulan ve günümüzde de aktif olan St. Bartholomew’s Hospital hastalara ilişkin bilgilerin kaydedilmesi, saklanması ve gizliliğinin korunması açısından önemli bir merkezdir.
Amerika’da ise ilk hastaneler 1700 yılında kurulmaya başlanmıştır. Bu hastanelerde kayıtlar kısaltmalar kullanılarak tutulmuştur. Amerika’daki hastanelerden ilki Pennyslvania Hastanesi’dir. Bu hastanenin sekreteri olan Benjamin Franklin hastaneye başvuran her hastaya birer numara vermiştir. Daha sonra numaralandırılan hastaların adları, adresleri ve hastalıkları kayıt altına alınmıştır. Bazı önemli vakaların kayıtlarında ise resimli anlatımlara da yer verilmiştir.
Pennyslvania Hastanesi’nden sonra kurulan New York Hastanesi’nin kayıtları günümüz dosyalama sistemine oldukça benzemektedir. 1821’de kurulan Massachusetts General Hospital kurulduğu günden bu yana tüm kayıtları var olan ilk sağlık kuruluşudur. 1911’de kurulan Virginia Hastanesi klinik vakaları ayrı ayrı dosyalamaya başlamıştır. Tüm bunlara rağmen 20. Yüzyıl başlarında Amerika’da hastane kayıtlarında büyük sıkıntılar vardı. Bu sıkıntıları gidermek için 1902 yılında Amerika Hastaneler Bbirliği tarafından hastane kayıtlarına bir standart getirmek için toplantı düzenlenmiştir. Toplantının amacı, hasta bakımlarının iyileştirilmesi ve kalitenin artırılmasıdır. Bu toplantıdan sonraki dönemlerde tüm hastanelerde her hasta için bir dosya tutulmaya başlanmıştır. Bazı hastaneler benzer hastalık gruplarındaki hasta dosyalarını gruplamaya başlamışlardır. Bu gruplandırma gelişmeleri hastalıkların uluslararası sınıflandırılma listesi ile birlikte hastalık numaralarının, kodlanarak kullanılması sürecini başlatmıştır.
Günümüzde hastanelerin standart hale getirilmesinde en önemli çalışma “Joint Commission on Accreditio of Hospital (JCAH)” kurulumu ile başlamıştır. Bu kuruluş hastanelerin akreditasyonunu amaçlamaktadır. Bu akreditasyonda hastane kayıtlamaları çok önemsenmiştir. Son olarak bilişimdeki ilerlemeler, kaydedilmişıtlanmış ve arşivlenmiş bilgiye her yerden erişimde önemli bir dönüm noktası oluşturmuştur.
